Eu já passei por situações em que um probleminha no carro ficou sem registro porque "não dava nada". A gente empurra com a barriga, até que um dia o motor pifa de vez. Pois o relatório do Cenipa sobre a queda do voo 2283 da Voepass, em agosto de 2024, conta uma história parecida, só que num avião, com 62 vidas a bordo.
O Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), da FAB (Força Aérea Brasileira), apresentou nesta quinta-feira (23.jul.2026) o relatório que encerra a investigação técnica sobre o acidente em Vinhedo (SP). O documento aponta 19 fatores contribuintes, entre falhas operacionais, técnicas, organizacionais e regulatórias. Mas um deles chama a atenção: uma "cultura organizacional" de omissão de panes.
O que o relatório descobriu
De acordo com o relatório, nos 3 voos que antecederam o acidente, tripulações diferentes deixaram de registrar formalmente falhas no sistema de degelo no diário de bordo. No voo -3, a tripulação relatou verbalmente o problema a um mecânico em Ribeirão Preto, mas não fez o registro obrigatório.
O tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, que apresentou a avaliação, afirmou: "Não só essas 3 tripulações, mas outras demais tripulações também executavam esse tipo de procedimento, onde a gente viu que isso era uma cultura organizacional".
A falta de registro impediu que a pane fosse formalmente submetida à manutenção e considerada no despacho dos voos seguintes. Sem a informação no diário de bordo, não foram adotadas medidas como o reparo do sistema, a troca do avião, a aplicação das restrições previstas na lista de equipamentos mínimos ou o replanejamento da rota.
O voo do acidente
No voo do acidente, a tripulação sabia que o sistema de degelo apresentava falha, mas manteve a subida até o nível 170, dentro da faixa de altitude em que havia previsão de gelo severo. A aeronave acumulou gelo, perdeu velocidade e apresentou sucessivos alertas de degradação de desempenho. Os procedimentos correspondentes não foram executados e o avião entrou em stall, perda de sustentação, antes de perder o controle e cair.
A sequência é relacionada ao chamado modelo do "queijo suíço", usado na segurança aérea para demonstrar que acidentes geralmente não resultam de uma única falha. Cada camada representa uma barreira de proteção, como registro de panes, manutenção, despacho, planejamento, atuação da tripulação, supervisão da empresa e fiscalização. O acidente ocorre quando as fragilidades dessas diferentes barreiras se alinham.
Comparação com outras empresas
A comissão ampliou a apuração para 1.206 voos deste mesmo avião e para 15.365 operações da frota de ATR da Voepass. A FAB ainda comparou voos da Voepass, de agosto de 2023 a agosto de 2024, com dados de outras companhias que operam o mesmo modelo de avião, uma amostra com mais de 120 mil voos.
A análise concluiu que a Voepass apresentou o maior percentual de acionamentos do APM, sistema que monitora a perda de desempenho da aeronave. Em 10,9% dos voos da empresa houve algum aviso ou alerta: 8,5% registraram o cruise speed low, 1,8% o degraded performance e 0,6% o increase speed. Os índices foram superiores aos observados nas demais empresas analisadas.
Foram 1.674 voos com problemas de desempenho. Segundo o Cenipa, ocorrências relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo não eram classificadas internamente como risco inaceitável e, por isso, não recebiam tratamento prioritário compatível com a possibilidade de perda de controle da aeronave.
A resposta da Voepass
Em nota, a Voepass afirmou que o acidente foi o "episódio mais difícil" de sua história e manifestou solidariedade às famílias das 62 vítimas. A empresa declarou que, em mais de 30 anos de operação, adotou procedimentos de segurança, capacitação e orientação de tripulações alinhados a padrões internacionais, citando a certificação IOSA, mantida desde 2012. Disse ainda que os pilotos do voo 2283 eram experientes, estavam devidamente certificados e com treinamentos e exames de saúde atualizados. A companhia afirmou colaborar de forma transparente com o Cenipa e demais autoridades desde o início das investigações.
Perguntas Frequentes
O que é o modelo do queijo suíço?
É um conceito usado em segurança aérea que mostra como acidentes geralmente não resultam de uma única falha, mas do alinhamento de fragilidades em diferentes barreiras de proteção.
Quantos fatores contribuintes foram apontados no relatório?
O relatório apontou 19 fatores contribuintes, entre falhas operacionais, técnicas, organizacionais e regulatórias.
O que aconteceu com o sistema de degelo nos voos anteriores?
Nos 3 voos que antecederam o acidente, o sistema de degelo apresentou falhas, mas as tripulações não registraram formalmente as panes no diário de bordo.
Quantos voos foram analisados na investigação?
A comissão analisou 1.206 voos do mesmo avião e 15.365 operações da frota de ATR da Voepass, além de mais de 120 mil voos de outras companhias.
Qual foi o percentual de alertas na Voepass em comparação com outras empresas?
Em 10,9% dos voos da Voepass houve algum aviso ou alerta do sistema APM, índice superior ao observado nas demais empresas analisadas.