O que deu errado na queda de avião da Voepass? Piloto analisa relatório
Em agosto de 2024, a queda do avião da Voepass no interior de São Paulo resultou em uma tragédia com a morte de 62 pessoas, entre passageiros e tripulantes. O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) revelou cerca de 19 fatores que contribuíram para o acidente. O piloto e coronel da reserva da Força Aérea Brasileira (FAB), Enio Beal Júnior, avaliou os resultados apresentados pelo Cenipa em entrevista ao CNN Prime Time.
No início da tarde de 9 de agosto de 2024, a aeronave ATR-72, que partiu de Cascavel com destino ao aeroporto de Guarulhos, perdeu velocidade e estabilidade devido ao acúmulo de gelo nas asas. O fenômeno chamado estol, também conhecido como movimento parafuso, fez com que o avião girasse descontroladamente antes de atingir o solo. O Cenipa identificou que o sistema de proteção pneumática, responsável por evitar a formação de gelo nas asas, estava inoperante. Além disso, outra aeronave da Voepass já havia apresentado problemas semelhantes.
O relatório também destacou que outros 10 itens da aeronave estavam inoperantes. Falhas no planejamento de voo e na previsão das condições meteorológicas da rota foram igualmente apontadas. Enio Beal Júnior explicou que aeronaves podem operar com certos itens inoperantes, desde que isso esteja documentado em um manual conhecido como MEL (Minimum Equipment List).
"Todo avião pode voar com alguns itens inoperantes, desde que eles estejam nesta lista aprovada pela autoridade competente", afirmou Beal Júnior. Essa lista é resultado de um estudo exaustivo que considera a probabilidade de falhas, sua gravidade e a redundância dos sistemas. O piloto enfatizou que o maior problema identificado no caso da Voepass foi a falta de registro de um décimo primeiro item com falha.
"Quando não anotamos esses itens, a próxima tripulação pode não tomar conhecimento ou a manutenção pode não consertar esse item", explicou. Para Beal Júnior, a correção desse tipo de falha depende mais de método do que de tecnologia avançada.
O relatório do Cenipa também observou que a demora da tripulação em reconhecer a gravidade da situação foi um fator relevante para o acidente. Além disso, conversas não relacionadas à condução técnica do problema diminuíram a atenção dos tripulantes. O documento concluiu que havia uma cultura organizacional de normalização de desvios nas equipes da Voepass.
Ao comentar essas conclusões, Enio Beal Júnior fez uma distinção entre erro e violação. "O erro é involuntário. A violação parte de uma decisão consciente de não seguir aquilo que está previsto", disse. Segundo ele, o que ocorreu na Voepass não foi resultado de má intenção, mas sim de um ambiente onde desvios se tornaram rotina. "É gente comum dentro de um ambiente que, aos poucos, deixou o desvio se tornar rotina. Eu insisto no sistema, no ambiente e não na pessoa", afirmou.
Questionado sobre as lições que podem ser aprendidas com o caso, Beal Júnior ressaltou que as conclusões do relatório vão além da Voepass, que não está mais em operação. Ele acredita que essas lições podem servir de referência para toda a aviação. "O que falta é registrar de maneira correta toda a pane. Se desde o início o registro dessas panes é afrouxado, ninguém reporta, o desvio já vira rotina, vira regra da casa", concluiu.
Para o piloto, a normalização de desvios é particularmente perigosa, pois não é intencional e resulta de hábitos formados em um ambiente permissivo. ~701 palavras.